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Formulario de Inscripción
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Muchas Gracias.
INFORMACION PERSONAL
Título*: Sr. Sra. Dr. Prof. Otro
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Dirección*: Ciudad*:
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Teléfono (C.País/C.Area/Número)*: Fax (C.País/C.Area/Número)*:
Email*: Pasaporte/DNI*:
Fecha de Nacimiento*: / / (yyyy)


GASTOS DE INSCRIPCION (Incluye brindis de apertura, material, traducción simultánea)
Participantes* Cantidad de Personas (*) 1er Cierre
(al 30 de Noviembre 2008)		 2do Cierre
(Del 1 de Diciembre 2008)
Participantes U$S 280 U$S 330
Siblings (16 to 20 years old) U$S 120 U$S 120


ACOMPAÑANTES
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)


ACTIVIDADES SOCIALES (Completar Únicamente si no se Registró en el Congreso)
Cena de Cierre - 8 de Mayo: U$S 98
Tour a una Granja - 9 de Mayo: U$S 110


INFORMACION EXTRA (Si su respuesta es afirmativa por favor contáctese con la Secretaría por e-mail.)
Fotos & Momentos
Banners
Otros


FORMAS DE PAGO
Tarjeta de Crédito*: Mastercard Visa American Express
Número*: Vencimiento*: //
Titular*: Código de seguridad*(**):
Entidad Emisora: Domicilio de recepción de resumen:
ID Number: Fecha de Nacimiento: // (yyyy)
Fecha: Firma:


* Datos Obligatorios
(**)VISA & MASTERCARD: 3 números que aparecen en la parte posterior de la tarjeta, junto a los últimos 4 números de la misma.
(**)AMERICAN EXPRESS: 4 números impresos en el frente superior derecho de la tarjeta.


Transferencia Bancaria
Banco de la Nación Argentina
777 Brickell Ave* suite 802
MIAMI, FL33131
Cuenta: 0043224205002
ABA: 066010678
SWIFT: NACNUS3M
Beneficiario: COVITOUR CONGRESOS S.A.
IMPORTANTE: Marcar casillero LIBRE DE GASTOS PARA EL BENEFICIARIO
ACEPTO LAS CONDICIONES GENERALES DE RESERVA
Firma: Aclaración:

Favor enviar este formulario a: COVITOUR CONGRESOS SA
Cap. Gral. Ramón Freire 1512 - C1426AWF - Buenos Aires - Argentina
Phone: +54-11 4555-0420 - Fax: +54-11 4554-0308
E-mail: worldgathering2009@covitour.com
 
 
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