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Formulario de Inscripción
Favor completar todos los datos obligatorios, imprimir y enviar por Fax.
Muchas Gracias.
INFORMACION PERSONAL
Título*: Sr. Sra. Dr. Prof. Otro
Apellido*: Nombres*:
Dirección*: Ciudad*:
Código Postal*: Estado/Provincia*: País:
Teléfono (C.País/C.Area/Número)*: Fax (C.País/C.Area/Número)*:
Email*: Pasaporte/DNI*:
Fecha de Nacimiento*: / / (yyyy)


GASTOS DE INSCRIPCION (Includes Social Activities)
Delegate* Cantidad de Personas (*) Early birds
(Noviembre 5th 2008)		 2nd Daedline
(Marzo 2009)		 01 Abril
First Delegate U$S 600 U$S 650 U$S 750
Second Delegate U$S 400 U$S 450 U$S 550
South American Delegates U$S 300 U$S 400 U$S 500
Argentinean Delegates U$S 200 U$S 200 U$S 200
Siblings (16 to 20 years old) U$S 200 U$S 200 U$S 200


ACOMPAÑANTES
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)
Apellido: Nombres:
Pasaporte/DNI: Fecha de Nacimiento: / / (yyyy)


ACTIVIDADES (Completar Únicamente si no se Registró en el Congreso)
Cocktail Apertura - 6 de Mayo: U$S 70
Cena de Cierre - 8 de Mayo: U$S 110
Tour a una Granja - 9 de Mayo: U$S 125


INFORMACION EXTRA(Si su respuesta es afirmativa por favor contáctese con la Secretaría por e-mail.)
Fotos & Momentos
Banners
Otros


FORMAS DE PAGO
Tarjeta de Crédito*: Mastercard Visa American Express
Número*: Vencimiento*: //
Titular*: Código de seguridad*(**):
Entidad Emisora*: Domicilio de recepción de resumen*:
ID Number*: Fecha de Nacimiento*: // (yyyy)
Fecha: Firma:


* Datos Obligatorios
(**)VISA & MASTERCARD: 3 números que aparecen en la parte posterior de la tarjeta, junto a los últimos 4 números de la misma.
(**)AMERICAN EXPRESS: 4 números impresos en el frente superior derecho de la tarjeta.


Transferencia Bancaria
Banco de la Nación Argentina
777 Brickell Ave* suite 802
MIAMI, FL33131
Cuenta: 0043224205002
ABA: 066010678
SWIFT: NACNUS3M
Beneficiario: COVITOUR CONGRESOS S.A.
IMPORTANTE: Marcar casillero LIBRE DE GASTOS PARA EL BENEFICIARIO
ACEPTO LAS CONDICIONES GENERALES DE RESERVA
Firma: Aclaración:

Favor enviar este formulario a: COVITOUR CONGRESOS SA
Cap. Gral. Ramón Freire 1512 - C1426AWF - Buenos Aires - Argentina
Phone: +54-11 4555-0420 - Fax: +54-11 4554-0308
E-mail: info@worldgathering2009.com.ar
 
 
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